Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Государственное учреждение образования «Белорусская мед академия последипломного образования»

Кафедра аллергологии и профпатологии


ПОЛЛИНОЗ



Минск 2007


Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Государственное учреждение образования «Белорусская мед академия последипломного образования»

Кафедра аллергологии и профпатологии


ПОЛЛИНОЗ
Учебно-методическое пособие


Утверждено

на Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент Совете терапевтического факультета
Декан терапевтического факультет доцент
_____________________ М.В. Штонда

_______________2007г


Минск - 2007


УДК 616-056.3(075.9)

ББК 54.1я73

М31


Создатель:


главный внештатный аллерголог и профпатолог МЗ РБ,

доцент кафедры аллергологии и профпатологии БелМАПО, кандидат мед наук Л Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент.В. Маслова


Рецензенты:


заведующий 1-ой кафедрой внутренних заболеваний БГМУ, доктор, доктор мед наук Макаревич Э.А.

доктор мед наук, доктор кафедры пропедевтики внутренних заболеваний БГМУ Доценко Э.А.


Поллиноз: учеб.-метод. пособие./ Л.В.Маслова.- Минск Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент: БелМАПО, 2007. - 31 с.


ISBN


Поллиноз – одно из более всераспространенных аллергических болезней. Своеобразие поллиноза определяется сезонностью клинических проявлений, вовлечением в аллергический процесс в большей степени слизистых оболочек дыхательных путей и глаз.

Поллиноз Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент не относится к числу болезней, влияющих на длительность жизни, характеристики смертности, но проявления пыльцевой аллергии, иногда очень томные, значительно нарушают состояние жизни пациентов. Выраженные симптомы поллиноза могут ограничивать деятельность человека в хоть какой Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент сфере. Беря во внимание, что пик заболеваемости поллинозом приходится на более активный, трудоспособный возраст, эта патология представляет собой не только лишь мед, да и суровую социальную делему. Потому верный подход к исцелению Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент поллиноза позволяет сохранить актуальную активность и трудоспособность пациента.

Создано для докторов терапевтического профиля.


ISBN Оформление БелМАПО, 2007


Содержание


Список сокращений…………………………………………………5

Введение………………………………………………………………..6

  1. Определение ……………6

  2. Эпидемиология ……………………………………… 6

3. Этиология ………… 7

4. Патогенез 8

5. Клиника …........10

6. Диагностика

7. Дифференциальная диагностика 11

8. Исцеление .………..11

9. Профилактика 21

10. Приложения 23

Заключение…………………………………………………………… 32

Литература……………………………………………………………. 33


Список сокращений

АГ Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент - антиген

АПК – антиген-презентирующая клеточка

АТ - антитело

ГКС - глюкокортикостероиды

ГМ-КСФ – гранулоцит-моноцит-колониестимулирующие причины

ИГ - иммуноглобулин

ИЛ – интерлейкин

ИНФ-гамма – интерферон-гамма

ЛТ – лейкотриены

МОС – наибольшие скоростные объемы

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду

ПГ – простагландины

ПСВ Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент – пиковая скорость выдоха

СИТ – специфичная иммунотерапия

Т-л – Т-лимфоцит

ТК – тучные клеточки

Тh – Т-хелперы

ФАТ – фактор активации тромбоцитов

ФНО – фактор некроза опухоли


Введение


Поллиноз –распространенное аллергическое болезнь, при этом заболеваемость поллинозом из года в год вырастает. Поллиноз считают заболеванием современности, но Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент по сути первыми жертвами поллиноза были еще древнейшие римляне.

1-ое официальное сообщение о случае повторяющегося поражения глаз и дыхательного тракта было изготовлено в 1819 году. Тогда же это болезнь было Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент названо сенной лихорадкой в связи с тем, что предпосылкой заболевания числилось сено. В 1873 году Блэкли и Виман в первый раз обосновали, что предпосылкой поллиноза является пыльца растений. В Рф же 1-ое сообщение Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент о поллинозе было изготовлено Л. Силичем в 1889 году.

Определение


Поллиноз – (от лат.pollen – пыльца) – сезонное аллергическое болезнь, вызываемое пыльцой растений, проявляющееся клинически в виде ринита, конъюнктивита, сопровождается время от времени развитием астмы и другими симптомами Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент.


Эпидемиология


Одно из часто встречающихся болезней, встречается у 2-20% населения.

Болеют более часто лица от 10 до 40 лет. У деток до 3 лет встречается изредка. До 14 лет в 2 раза болеют более часто мальчишки, а в Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент возрасте от 15 до 50 лет - лица дамского пола.

Посреди городских жителей заболеваемость выше в 4-6 раз, чем у сельских обитателей.

На характеристики распространенности пыльцевой аллергии существенное воздействие оказывают природно-климатические, экологические, этнографические особенности.

Этиология

Пыльца Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент растений - их мужские половые клеточки. Каждое пыльцевое зерно состоит из оболочки (спородермы) и цитоплазмы. Спородерма имеет два слоя: внешний (экзина) и внутренний (интина). Поверхность экзины имеет различные выросты. Вдавления, соответствующие для определенного вида Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент пыльцы, употребляются для ее идентификации.

Антигенные характеристики пыльцевых зернышек обоснованы белками, которые сосредоточены в главном в спородерме.

Пыльца березы содержит до 6 АГ, тимофеевки - до 11,
полыни - до 15 аллергенных фракций.

Пыльца растений Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент, вызывающих поллиноз, характеризуется определенными качествами (постулаты Томмена).


Большая часть растений выбрасывает пыльцу в утренние часы. Для возникновения симптомов Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент поллиноза нужна определенная концентрация пыльцы в воздухе: 10-50 пыльцевых зернышек в 1 см 3 воздуха.

^ Примерные сроки цветения растений в РБ.

Зависимо от погодных критерий сроки цветения могут быть смещены на 1-2 недели.

Вид растения

Сроки цветения

ольха, орешник, ветла, вяз Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент, осина, тополь

15-30 апреля

берёза, клён

1-20 мая

дуб

22-24 мая

сосна

25 мая - 5 июня

одуванчик

5-15 июня

костёр, лисохвост

5-26 июня

липа

20 июня - 5 июля

овсяница, ежа, пырей, тимофеевка, мятлик

5-25 июля

полынь, амброзия, лебеда

1-15 сентября



Причины риска




Патогенез


База - ИГЕ-зависимая гиперчувствительность (1 тип аллергических реакций по систематизации Gell, Coombs Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент, 1975г.). Развитию клинических проявлений поллиноза предшествует период сенсибилизации. Основной признак сенсибилизации - увеличение уровня специфичных ИГЕ-АТ к пыльце.

В иммунологическую фазу аллергической реакции аллергенные белки благодаря фактору проницаемости проходят через Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент эпителий дыхательных путей. АГ активирует Т-л, которые «распознают» АГ. Происходит дифференцировка Тh0 в клеточки Тh2, которые продуцируют клеточные белки-цитокины (ИЛ-4, ИЛ-13), которые включают синтез ИГЕ-АТ В-лимфоцитами.

ИЛ-4 содействует дифференцировке Тh0 в Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент Тh2, активации лейкоцитов и эозинофилов в слизистых. ИГЕ фиксируются своими Fc-фрагментами на высокоспецифические сенсоры на поверхности ТК и базофилов. При повторном поступлении АГ распознается фиксированными на ТК АТ.

АГ соединяется с Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент АТ, что активирует ТК.

ТК секретирует медиаторы аллергии, которые подразделяют на предсуществующие (гистамин, эозинофильные хемотаксические причины, триптаза) и те, которые стали создаваться в клеточке после ее активации (продукты липидного Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент обмена- ПГ D2, ЛТ С4, D4, Е4; ФАТ и др.).

Посреди медиаторов, секретируемых ТК, имеются те, которые владеют выраженным эффектом на клеточки иммунной системы, участвующие в ИГЕ-опосредованном ответе: ИЛ-4, 13, 3, 5, ГМ-КСФ, ФНО. Эти медиаторы Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент могут поддерживать ИГЕ-ответ либо усиливать его при дополнительной аллергенной стимуляции организма.

Вместе с эффектами, которые появляются в раннюю фазу аллергической реакции, отдельные медиаторы вызывают миграцию и хемотаксис других клеток Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент-участников реакции: эозинофилов,

Т-клеток (Тh2-клеток), базофилов, моноцитов, нейтрофилов, которые также секретируют медиаторы, дополняющие своим действием наружные проявления тканевой реакции.

Так как на вербование этих клеток затрачивается относительно длительное время, то вызываемая ими Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент реакция отсрочена по отношению к моменту деяния АГ (поздняя либо отсроченная фаза появляется через 6-8ч после деяния АГ).

Медиаторы, высвобождаемые из клеток, участвующих в поздней фазе, в большинстве собственном представляют те Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент же самые медиаторы, которые высвобождаются и в раннюю фазу. Но к их действию присоединяются и новые посредники, а именно, из числа медиаторов, секретируемых активированными эозинофилами: эозинофильные белки со качествами оснований.

Эти посредники владеют Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент цитотоксической, повреждающей активностью, с чем связывают тканевые повреждения (к примеру, эпителия слизистой оболочки) при выраженных аллергических реакциях.


Клиника


Аллергический ринит (95-98% нездоровых). Может сопровождаться синуситом, евстахеитом, фарингитом, ларингитом.

Аллергический конъюнктивит (91-95%).

Астма Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент (30-40%). У 4% нездоровых встречается как изолированный симптом поллиноза.

«Пыльцевая интоксикация»: увеличение температуры до субфебрильных цифр, слабость, потливость, понижение работоспособности, нарушение сна (у 17-20% пациентов).

Кожные проявления: крапивница, отек Квинке, атопический и контактный дерматит.

Поражение урогенитального тракта (вульвовагиниты Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент, уретрит, цистит, нефрит) и желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в эпигастрии, расстройства стула).

Пыльцевой аллергический миокардит.

Поражения НС в виде мигрени, синдрома Меньера, аллергического арахноэнцефалита, поражение зрительного нерва Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент.


Диагностика







^ Дифференциальная диагностика


Предпосылки неаллергического ринита.

Приём медикаментов: местные формы агонистов альфа-адренергических Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент рецепторов, альфа-адреноблокаторы, пероральные эстрогены, бета-адреноблокаторы для конъюнктивального и перорального внедрения.

Инфекции: приобретенный синусит ,туберкулёз, сифилис, грибковые, бактериальные инфекции.

^ Системные состояния: муковисцитоз, иммунодефициты, синдром недвижных ресничек, гипотериоз, ринит беременных Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент.

Нарушения структуры: выраженное искривление перегородки, буллёзная раковина, полипы носа, аденоидные разрастания, посторонние тела.

Новообразования: плоскоклеточная карцинома, носоглоточная карцинома.

^ Гранулематозные заболевания: гранулематоз Вегенера, саркоидоз. Другие: атрофический ринит, неаллергический ринит с эозинофилией, назальный Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент мастоцитоз (редчайшее болезнь), черепно-мозговая травма с ликвореей.


Исцеление




Режим элиминации аллергентов




Аллергенспецифическая иммунотерапия


Зависимо от метода введения аллергента различают:

подкожный, внутрикожный, аппликационный способ и способ кожных квадратов Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент.

Неинъекционные способы АСИТ:

Зависимо от длительности курсов – круглогодичная, предсезонная, сезонная АСИТ.

Есть способы ускоренной Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент АСИТ:

  1. короткосрочная иммунотерапия;

  2. ускоренная АСИТ с подкожным введением аллергента 2 – 3 раза в денек;

  3. моментальный способ – введение всей дозы аллергента в течение 3 дней подкожно через 3ч (равные дозы) с адреналином.

4. шок-метод – введение курсовой дозы аллергента Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент в течение суток подкожно через 2ч (равные дозы с адреналином).

Выбор способа АСИТ осуществляется врачом- аллергологом и пациентом при наличии соответственных способностей.

При поллинозах употребляют в большей степени предсезонную АСИТ.

Для каждого Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент хворого после кропотливой аллергодиагностики подбирается персональная схема исцеления.

АСИТ проводят исключительно в аллергологических кабинетах под наблюдением врача-аллерголога.

Для удачного проведения АСИТ принципиальна кропотливая подготовка пациента.

Нужно полное аллергологическое обследование, выявление и Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент санация очагов инфекции, дегельминтизация при наличии червянной инвазии, достижение стойкой ремиссии заболевания, отказ от профилактических прививок на весь период АСИТ. Принципиально также создание режима наибольшего антигенного щажения. С этой целью нужно организовать гипоаллергенный Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент быт и гипоаллергенное питание.

Пациент должен строго соблюдать режим назначенной терапии.

Не пропускать инъекции аллергентов.

^ Традиционный способ.

В нашей стране для АСИТ почаще употребляются стандартные водно-солевые экстракты аллергентов с содержанием 10000 PNU Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент (единиц белкового азота) в 1мл. Из цельного аллергента либо консистенции аллергентов готовят десятикратные разведения. Для подсчета суммарной дозы аллергента принципиально знать количество PNU, содержащихся в 1мл поочередных разведений аллергента Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент (табл.№1).

Количество PNU в 1мл поочередных разведений аллергента

Разведение

аллергента

10 -1

10 -2

10 -3

10 -4

10 -5

10 -6

PNU в 1мл

раствора

1000

100

10

1

0, 1

0, 01



Для каждого хворого после кропотливой аллергодиагностики подбирается персональная схема исцеления.

Традиционный способ заключается в подкожном внедрении (в область внешней поверхности плеча) вне периода Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент обострения аллергента серийного производства, содержащего в 1мл 10 000 – 20 000 PNU.

^ Перед проведением АСИТ нужно:

При проведении АСИТ нужно строго соблюдать последующие правила асептики:

Исходная доза подбирается методом аллергометрического титрования. Аллергент в разведении с 10-8 до 10-2 вводится в дозе 0,1-0,2 – 0,4 – 0,8мл раз в день либо через один день Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент. Потом следуют разведения 10-2 и 10-1 в дозе 0,1 – 0,2 – 0,3-0,4 – 0,5 – 0,6 – 0,7 – 0,8 – 0,9мл с интервалами 7 – 10 дней с следующим введением поддерживающей дозы (обычно, она составляет 800 – 900 PNU.

Делать инъекции оптимальнее в первой половине денька и только после осмотра и Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент разрешения лечащего доктора.

После введения аллергента:

При перерыве в лечении до 2 недель его возобновление необходимо начинать с дозы аллергента, равной предшествующей, в случаях перерыва более 2 недель следует уменьшить дозу на 0,1 – 0, 2мл, а более 4 недель – возобновить исцеление Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент с предыдущего разведения.

Поддерживающая терапия проводится повторными инъекциями 1 раз в 7-14 дней в разведении аллергента 10 -1 и дозе 0,8 – 0, 9мл.

АСИТ эффективна при разработке общей антигенной нагрузки 8000 – 10000 PNU. Лучшая доза вводимого аллергента (дающая наибольший Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент терапевтический эффект) должна определяться персонально.

Повторный курс АСИТ проводится через 12 мес. после окончания предшествующего. АСИТ пыльцевыми аллергентами осуществляется предсезонно, начиная с октября-ноября и завершается за 2 недели до начала цветения растений. Такие курсы исцеления Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент повторяются в течение 3 лет попорядку, потом в течение года перерыв, по мере надобности курсы исцеления повторяются.

Чем меньше диапазон пыльцевых аллергентов, на которые реагирует пациент, тем выше эффективность исцеления.

Для уменьшения Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент антигенной нагрузки на период АСИТ рекомендуются мероприятия, направленные на элиминацию аллергента, исключение неспецифических раздражителей (курение активное и пассивное, раздражающие запахи и т.д.).


^ Отягощения АСИТ.

Местная реакция появляется в месте введения Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент аллергента и характеризуется местной гиперемией, зудом, отеком, время от времени широким, безболезненным и пузырем поперечником более 25мм либо пузырем, не исчезающим более 24часов.

Угрозы для пациента не представляет, проходит под действием антигистаминных препаратов и Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент/либо местных глюкокортикостероидов в течение нескольких часов.

Выраженная местная реакция не является предвестником системной реакции. При исследовании случаев системных реакций большая часть из их появлялось без предыдущей местной реакции.

Нужна Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент кропотливая регистрация местных реакций для принятия решения о повторении дозы вводимого аллергента до исчезновения местной реакции.

При выраженной местной реакции понижают дозу аллергента до той, которая не вызывала местной реакции, а Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент потом вновь увеличивают ее по схеме. Кропотливо соблюдают технику инъекций, так как внутрикожное либо внутримышечное введение аллергентов содействует развитию местных реакций.

^ Общие побочные реакции могут быть системными и конституциональными.

Почти всегда системные реакции Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент наблюдаются в течение первых 20-30минут после введения экстракта аллергента и появляются симптомами различной степени тяжести – от равномерно выраженных кашля, чихания, мигрени, крапивницы, отека лица до синдромной реакции со стороны шоковых органов – ринита, конъюнктивита Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент, приступа астмы.
Тяжесть системных реакций обычно коррелирует с течением времени начала их развития, но зафиксированы случаи, когда системные реакции развивались через 30-60 минут после инъекции. Время от времени выраженные местные и системные реакции развиваются Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент в течение 24часов после инъекции. Если впору не распознать эти реакции, существенно увеличивается риск анафилактического шока при следующих введениях продукта.

Томные системные реакции редки, но могут привести к грустному Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент финалу, потому доктор должен быть всегда готов оказать нездоровому неотложную помощь.

^ Конституциональная реакция может проявляться анафилактическим шоком.

Смертельные случаи при правильном проведении АСИТ являются казуистикой.


Виды общих побочных реакций.

1. Неспецифические (дискомфорт, боль Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент в голове, артралгии)

2. Легкие системные реакции (легкий ринит и/либо астма – ОФВ1 более 60%, просто купируется).

^ 3. Безопасные для жизни системные реакции(крапивница, отек Квинке, тяжкий бронхоспазм – ОФВ1 наименее 60%, исцелением контролируется).

  1. ^ Конституциональная реакция( анафилактический шок;

просит незамедлительной Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент адекватной терапии).



После перенесенной системной реакции АСИТ продолжают с дозы, в 10раз меньше той, которая вызвала отягощение. Потом дозу продукта наращивают по прежней схеме. По достижении той дозы, которая вызвала системную реакцию Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент, увеличение доз прекращают либо проводят более плавненько.

У нездоровых, применяющих бета-адреноблокаторы, высок риск анафилактического шока, не поддающегося исцелению адреналином, потому во время АСИТ бета-адреноблокаторы отменяют (даже топические). Если это нереально Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент, то кропотливо взвешивают показания к АСИТ. То же касается нездоровых сердечно-сосудистыми болезнями и нездоровых с аллергией к продуктам адреналина.


Причины риска системных аллергических реакций:

  1. высочайшие дозы вводимых аллергентов;

  2. ускоренные схемы исцеления Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент;

  3. системные аллергические реакции в анамнезе;

  4. ошибки, допущенные при заполнении мед карты, выборе экстракта аллергента, его разведения и дозы;

  5. высочайшая чувствительность к аллергенту;

  6. подмена старенького экстракта новым;

  7. дополнительный контакт с Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент аллергентом, входящим в состав экстракта.


Предпосылки осложнений АСИТ.

Обычно связаны с нарушением правил проведения АСИТ:

Появление местных реакций – повод для корректировки дозы аллергента.

Появление системных Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент реакций – пересмотр программки АСИТ для данного пациента.

Соблюдение мер предосторожности и техники инъекций понижает частоту и выраженность местных и системных реакций при проведении АСИТ.

^ Профилактика осложнений АСИТ:


Эффективность АСИТ

находится в зависимости от:

АСИТ (вовремя и правильно проведенная):

Эффект АСИТ наращивается в 1-ые годы исцеления, и если через год от начала терапии Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент не вышло приметного улучшения, не снизилась чувствительность к аллергенту и потребность в медикаментозном лечении, нужно пересмотреть схему исцеления.

Предпосылки неэффективности АСИТ:

Достоинства АСИТ.

АСИТ имеет принципные достоинства перед всеми другими способами исцеления аллергии:


^ Безопасность иммунотерапии.

В целом, АСИТ не имеет томных либо долгих побочных реакций.

Короткосрочные реакции на введение аллергента обычно Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент встречаются нечасто и легкообратимы. Более небезопасными являются системные реакции (0,1-0,4% в практике обученных профессионалов).

Они почаще встречаются:



Фармакотерапия



 Антигистаминные системные препараты 1 поколения - хлоропирамин (супрастин), хифенадин (фенкарол), клемастин (тавегил) по 1 табл. 2 раза в денек Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент курсами по 10-14 дней;

^ Ненужные эффекты и ограничения внедрения антигистаминных препаратов I поколения:

воздействие на ЦНС (седативный эффект и др.);

усиление ненужных эффектов со стороны ЦНС при совместном приеме с алкоголем;

кратковременность деяния, прием Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент препаратов неоднократно в течение суток;

высочайшие терапевтические дозы;

развитие тахифилаксии;

увеличение аппетита и повышение массы тела;

нефункциональность желудочно-кишечного тракта;

развитие желудочковой тахикардии;

нарушения мочеиспускания;

нарушение зрения.

 Антигистаминные системные препараты 2 поколения - лоратадин Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент (кларитин), дезлоратадин (эриус), фексофенадин (телфаст), эбастин (кестин) и др. по 1 табл. в денек в период поллинации причинно-значимых растений;

^ Достоинства антигистаминных препаратов II поколения по сопоставлению с традиционными Н1-блокаторами:

высочайшая селективность Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент и высочайшее сродство к Н1-рецепторам гистамина;

отсутствие блокады других типов рецепторов;

низкая проходимость через гематоэнцефалический барьер;

резвое начало деяния;

более длительное действие (до 24 ч);

отсутствие тахифилаксии;

удобство внедрения.

 Препараты кромоглициевой кислоты Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент в виде глазных капель (хай-кром, кромогексал, оптикром и др.) по 2 кап. 3-4 раза в денек;

 Топические ГКС – мометазон (назонекс), флутиказон (фликсоназе), гидрокортизоновые глазные капли, офтан-дексаметазоновые капли и др

 Антигистаминные топические Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент препараты: левокабастин (гистимет) по 2 капли 2 раза в денек либо азеластин (аллергодил) по 2 капли 2 раза в денек.


Профилактика


Первичная профилактика поллиноза



Вторичная профилактика поллиноза




Заключение


Поллиноз – распространенное сезонное аллергическое болезнь, которое в большинстве случаев начинается Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент с риноконъюнктивального синдрома.

Своевременная диагностика заболевания и правильно проведенная АСИТ позволяют предупредить прогрессирование поллиноза, предупредить развитие астмы. Верный подход к исцелению позволяет сохранить актуальную активность и трудоспособность пациента.


Приложения.


Приложение 1.

Рекомендуемый Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент режим элиминации при поллинозе


не использовать в лечении сопутствующих болезней

фитопрепараты;

планируя очередной отпуск, нужно выяснить сроки цветения

растений в районе избранного нездоровым курорта.


Приложение 2.

Вероятные варианты непереносимости схожих растительных антигенов, пищевых товаров Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент и фитопрепаратов при аллергии к пыльце растений


Этиологический

фактор (пыльца)
^ Вероятные перекрестные аллергические
реакции

Пыльца, листья и стволы растений

Растительные

пищевые продукты

Лекарст-

венные

растения

(фитопрепараты)

Береза

Лещина,

ольха,

яблоня и др.

^ Березовый сок, яблоки, груши, киви, черешня, вишня, персики, абрикосы Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент, сливы, маслины, оливки,

фундук, грецкие орешки, миндаль, морковь, зелень и специи (сельдерей, укроп, карри, анис, тмин),

картофель, помидоры, огурцы, лук.

Березовый лист

( почки),

ольховые шишки, кора крушины и др.

Злаковые травки

Тимофеевка, овсянница Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент, ежа, овес, пшеница, ячмень, рожь, кукуруза и др.

Пиво, квас, кукуруза, арахис, бобовые, крупяные каши и макаронные изделия; хлеб и хлебобулочные изделия либо другие продукты из злаков либо продукты, в состав которых Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент заходит их мука; клубника, земляника, цитрусовые, щавель.
^ Все злаковые травки

Сорные травки


Полынь, лебеда, амброзия, георгин, ромашка, одуванчик, хризантема, василек, подсолнечник и др.

^ Подсолнечное масло и халва, майонез, горчица, цикорий; напитки, приготовленные с внедрением полыни

(вермуты Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент, бальзамы); бахчевые культуры; зелень и специи (сельдерей, укроп, тмин, петрушка, кари, перец, анис, мускатный орешек, корица, имбирь и кориандр), морковь, чеснок, цитрусовые, бананы, свекла, шпинат.

Полынь, ромашка,

календула,

мать-и Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент-мачеха,

девясил, вереница, тысячелистник, пижма, подорожник и др.

Примечание: жирным шрифтом выделены продукты, в большинстве случаев вызывающие перекрестно-пищевую аллергию.


Приложение 3.


Техника проведения скарификационных кожных проб

Для скарификационных проб употребляют аллергенты, содержащие в Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент 1 мл 10000 – 20000 PNU.

Сразу ставят пробы с тест-контрольной жидкостью (отрицательный контроль) и с 0, 01% веществом гистамина (положительный контроль).

Капли наносят на расстоянии 3 – 4см друг от друга, сразу ставится до 10 проб. Кожу предплечий либо спины за Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент ранее обеззараживают 70% спиртом и дают ей высохнуть. Через капли аллергентов стерильными скарификаторами, отдельными для каждого аллергента, наносят две параллельные царапинки размером до 5 мм. При выполнении скарификации нельзя допускать повреждения Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент кровеносных сосудов.

Учет реакции создают через 20 мин и оценивают плюсами. Пузырь и гиперемию определяют по наибольшему поперечнику.


Схема учета скарификационных аллергологических проб

^ Обозначение реакции
Размеры и внешний облик реакции

Отрицательная

-

Отсутствие гиперемии, пузыря

Положительная реакция

+

Пузырь 2-3мм, гиперемия

Положительная реакция

++

Пузырь 4-5мм Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент, гиперемия

Положительная реакция

+++

Пузырь 6-10мм, гиперемия либо пузырь наименее 10мм с псевдоподиями, гиперемия

Положительная реакция

++++

Пузырь более 10мм, гиперемия либо пузырь более 10мм с псевдоподиями, гиперемия



На результаты проб могут оказывать влияние антимедиаторные препараты, в т Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент. ч. топические (глюкокортикостероидные, антигистаминные).

При проведении кожных аллергологических тестов всегда нужно иметь под рукою полный состав противошокового набора.


Приложение 4.
^ Советы по созданию гипоаллергенного быта





Приложение 5.

Советы Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент по уменьшению численности в жилье микроклещей домашней пыли


- Используйте для матрасов, одеял и подушек особые противоаллергические защитные чехлы. Синтетические подушки, матрасы и одеяла не обеспечивают достаточной защиты от контакта с клещами. Они исключают воздействие эпидермальных аллергентов Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент: пера, шерсти, из которых сделаны. Клещи могут жить и в синтетических постельных принадлежностях. Синтетические постельные принадлежности и белье для постели стирайте раз в неделю при температуре 60 С, т.к Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент. клещи могут жить и в их.


- По способности откажитесь от ковров в доме. Если это нереально, обрабатывайте ковры средствами, уничтожающими клещей ( акарициды: бензил бензоат, пиретоиды, метилпиримифос).


- Уберите томные занавеси, шторы. Занавески должны Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент быть хлопчатобумажными либо льняными, стирайте их нередко в жаркой воде. Лучше используйте жалюзи.


- Пользуйтесь мебелью, которую можно вытирать. Мебель, обитую тканью, пылесосьте более 2 раз в неделю, в том числе ручки, спинки и Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент локотники.


- Опасайтесь переувлажнения воздуха, используйте кондюк. Клещи идеальнее всего плодятся при относительной влажности 75- 80% и не могут жить при относительной влажности 50%.


- Используйте пылесос с фильтром для мелких частиц. Желательно использовать моющий пылесос.






Помните, что плесневые грибы могут плодиться в цветочных горшках.


Приложение 6.

Гипоаллергенная диета


Основными принципами диетотерапии Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент являются:

1.ограничение либо полное исключение из питания товаров, владеющих высочайшей сенсибилизирующей активностью

(яичка, рыба, икра, мед, шоколад, кофе, какао, также ягоды, фрукты и овощи, имеющие оранжевую и красноватую расцветку

(земляника, клубника, малина, персики Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент, абрикосы, цитрусовые, морковь, помидоры);

2. полное устранение причиннозначимых пищевых аллергентов;

3. обеспечение физиологических потребностей в главных пищевых субстанциях и энергии за счет адекватной подмены исключенных товаров;

4. постепенное расширение рациона методом введения ранее исключенных Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент товаров с учетом их персональной переносимости;

5. серьезное соблюдение правил кулинарной обработки товаров.

Воспрещаются продукты и блюда, оказывающие раздражающее действие на органы пищеварения – бульоны, острые, соленые, жареные блюда, консервы, копчености, пряности, субпродукты и Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент другие содержащие пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы) – мармелад, зефир, пастила, пирожные, тортики, фруктовые воды, сиропы и др.).

Ограничивают муку, хлеб, хлебобулочные и макаронные изделия; цельное молоко, творог, сметану, сливки, сливочное масло Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент; сахар до ½ возрастной нормы; соль до 2-3г в день.

К продуктам, рекомендуемым для включения в гипоаллергенную диету, принадлежат ягоды и фрукты светлой расцветки: яблоки (антоновские, белоснежный налив, ранет, «Симиренко»), светлые сорта Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент смородины, желтоватая черешня, крыжовник, груши, бананы и др.; овощи зеленоватой и белоснежной расцветки: белокочанная, цветная и брюсельская капуста, кабачки, патиссоны, репа, картофель, брюква, огурцы; кисломолочные продукты (кефир, биолакт, простокваша, ацидофилин, мацони и др.); крупы Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент (рисовая, гречневая, овсяная, перловая); мясо (говядина, нежирные сорта баранины, зайчик, индейка); масла растительные (подсолнечное, кукурузное, оливковое, соевое) и топленое сливочное; хлеб (пшеничный второго сорта); сахара (фруктоза, ксилит).

При изготовлении блюд рекомендуется соблюдать последующие Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент главные правила кулинарной обработки товаров: еда готовится на пару либо отваривается, пюреруется; картофель и крупы за ранее вымачиваются в прохладной воде в течение 12-18 часов; мясо два раза вываривается.

Не рекомендовано Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент употреблять В еду можно употреблять

Цитрусовые
^ Мясо говяжье нежирное, отварное

Орешки
Супы: крупяные, овощные
а. на вторичном говяжьем бульоне

б. вегетарианские

Рыба и рыбные продукты

Масло сливочное, оливковое, подсолнечное

Птица и изделия из их
^ Картофель вареной

Шоколад и Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент шоколадные изделия

Каши: гречневая, геркулесовая, рисовая

Кофе

Молочнокислые продукты (творог, кефир, простокваша)

Копченые изделия.
^ Огурцы свежайшие, петрушка, укроп

Уксус, горчица, майонез и остальные

специи
Яблоки печеные, арбуз

Хрен, редис, редька
Чай

Томаты, баклажаны
Сахар

Грибы

Компоты из яблок, сливы, смородины,

вишни Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент, из сухофруктов

Яичка
^ Белоснежный хлеб

Молоко




Клубника, земляника, дыня, ананас




Сдобное тесто




Мед




Категорически воспрещается употреблять

все спиртные напитки






Приложение 7.


 Характеристика перепончатокрылых, укусы и ужаления которых нередко вызывают аллергические реакции

Насекомые

Внешний облик

^ Место обитания

Нрав ужаления (укуса)

Состав и характеристики яда

Пчелы

 

Тело, покрытое ворсинками Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент, с желтоватыми и темными полосами

Сельская местность. Селятся в дуплах деревьев и ульях

Нажимало с зазубринами. Пчела — единственное насекомое, которое оставляет нажимало в теле жертвы. Неагрессивны, сами не нападают

Гиалуронидаза, фосфолипаза A, гистамин Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент, лецитиназа.

Яд вызывает спазм гладких мускул

Бумажные осы

 

Тело без ворсинок, с узенькой, длинноватой «талией», темными либо карими полосами

Сельская местность. Селятся на деревьях, кустарнике и карнизах домов. Питаются падалью

Ужаление нередко осложняется заразой

Гистамин, серотонин, гиалуронидаза, лецитиназа

Шершни

 

Маленькая «талия Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент», удлиненное тело, покрытое редчайшими ворсинками, черная полоса под очами

Сельская местность. Селятся на деревьях либо в почве в гнездах. Питаются падалью

Ужаление нередко осложняется заразой

Гистамин, серотонин, кинины, ацетилхолин

Осы

 

Похожи на шершней, но без черной полосы под Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент очами, тело с желтоватыми полосами

Сельская местность. Селятся в почве и стенках домов в гнездах. Питаются падалью

Ужаление нередко осложняется заразой. Агрессивны. Самая частая причина ужалений

Гистамин, серотонин, кинины

Жалоносный муравей

 

Похож на домашнего Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент муравья, но имеет отлично развитый жалящий аппарат

Побережье Мексиканского залива, селятся в почве в гнездах. Питаются падалью

После укусов и ужалений возникают боль, жжение и пустулы, которые проходят через 3—8 сут

Цитотоксические и гемолитические алкалоиды

(а) При аллергии к Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент яду пчел аллергия к ядам шершней и ос обычно отсутствует. Распространенность перекрестных аллергических реакций на ядовитые вещества картонных ос, шершней и ос составляет 50%.


Приложение 8.


 ^ Профилактика ужалений насекомых

Необыкновенную осторожность следует соблюдать летом Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент на открытом воздухе: во время работы во дворе, отдыха на открытом воздухе

Вне дома следует ходить в обуви

Не следует носить свободную одежку, в какой могут запутаться насекомые. Лучше избегать одежки из ярчайших Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент, пестрых тканей, в особенности с цветочным рисунком, которая завлекает насекомых. Идеальнее всего носить одежку белоснежного, зеленоватого, кофейного цветов и цвета хаки

Не следует воспользоваться духами, лосьонами, одеколонами, ароматизированным мылом и средствами для ухода за волосами с Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент сильным запахом

До поездки в автомобиле нужно проверить, нет ли в нем насекомых, окна автомобиля должны быть закрыты

Находясь рядом с насекомыми, нельзя делать резких движений. Обычно насекомые сами не нападают

Нужно Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент удалить улья и гнезда поблизости дома. Этим ни при каких обстоятельствах не должны заниматься нездоровые с аллергией к ядам насекомых

Репелленты не обеспечивают полной защиты от насекомых, а десенсибилизация не устраняет от необходимости Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент соблюдения мер предосторожности

Нездоровые с аллергией к ядам насекомых должны всегда иметь при для себя опознавательный жетон либо браслет

Нужно всегда носить с собой набор первой помощи. Члены семьи и близкие должны уметь им воспользоваться

После Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент оказания первой помощи следует немедля обратиться к доктору



Литература



  1. ARIA 2001. Диагностика и исцеление аллергического ринита

и его воздействие на астму. Управление.

  1. Астафьева Н.Г., Горячкина Л.А. Поллиноз – пыльцевая аллергия//

Аллергология, 1998, №2. с Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент.34-40.

  1. Балаболкин И.И. Специфичная иммунотерапия деток с бронхиальной астмой.// Педиатрия.-1997.-№6.-с.49-52.

5. Горячкина Л.А., Астафьева Н.Г. Специфичная иммунотерапия

аллергических болезней// Брошюра. Medland Systems, 1998.

  1. Гущин И.С., Курбачева О.М. Аллергенспецифическая

Иммунотерапия Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент аллергических болезней// Пособие для

Докторов.- М., 2002.

  1. Ильина Н.И. Аллергический ринит// Consilium medicum.-2000.-

Vol.2, №8.-с.338-343.

  1. Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринбергер П.А. Аллергические заболевания: диагностика и исцеление. М.: Гэотар Медицина, 2000, 768с.

  2. Пыцкий В Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент.И., Адрианова А.В., Артомасова А.В. Аллергические

заболевания// Триада-Х.- М., 1999, с. 233-242.

  1. Райкис Б.Н., Казиев А.Х.//Истинное и будущее целительных аллергентов.-М., Триада-Х.-2001.-248с.

  2. Скепьян Н Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент.А. Аллергические заболевания: дифференциальный диагноз, исцеление. Мн.: Беларусь, 2000.-286с.

  3. Студеникин М.Я., Балаболкин И.И. Аллергические заболевания у малышей.

Управление для докторов.-М., 1998, 352с.

  1. Хацкель С.Б. Аллергология в схемах и таблицах. Справочник.

Санкт-Петербург Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент, СпецЛит, 2000, 715с.

  1. American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. The safeti of inactivated influenza vaccine in adults and children with astma. N Engl J Med 2001; 345: 15299-36.

  2. Cates C.J., Jefferson T Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент.O., Bara A.I., Rowe B.H. Vaccines for preventing influenza in people with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2.

  3. European Allergy White Paper. The UCB Institute of Allergy. – Bruxelles, 1997.

  4. WHO Position Paper. Allergen Учебно-методическое пособие Утверждено на Совете терапевтического факультета Декан терапевтического факультет доцент immunotherapy: Therapeutic vaccines for Allergik disease//Allergy, 1998, vol. 53, №44(Suppl.) – 42р.



:


.







uchebno-metodicheskoe-posobie-organizaciya-deyatelnosti-firmi-v-usloviyah-konkurencii-dlya-studentov-napravleniya-080400-68-upravlenie-personalom.html
uchebno-metodicheskoe-posobie-penza-2012.html
uchebno-metodicheskoe-posobie-po-discipline-ekonomika-diagnostika-i-effektivnost-deyatelnosti-torgovogo-predpriyatiya-dlya-studentov-napravleniya-100700-62-torgovoe-delo-sostavitel-k-e-n-docent-marchenko-t-i-stranica-13.html